Детский ЛОР

Что такое детская ЛОР-помощь и кому она нужна?

Детский ЛОР занимается осмотром и лечением проблем уха, носа, аденоидов, миндалин, горла и шеи у детей — от младенчества до подросткового возраста. Ребёнок — не уменьшенная копия взрослого: слуховая труба у него короче и расположена более горизонтально, аденоиды и миндалины в дошкольном возрасте естественно увеличены, а иммунная система ещё формируется. Поэтому один и тот же симптом у ребёнка может означать совсем не то, что у взрослого.

Чаще всего родители обращаются из-за частых инфекций, увеличенных аденоидов и миндалин, жидкости в среднем ухе, храпа, а также из-за беспокойства по поводу слуха или речи. Многое проходит со временем и при правильном лечении; у части детей операция заметно облегчает дыхание, сон и слух. Главная задача — правильно отличить ребёнка, за которым можно спокойно наблюдать, от того, кому действительно нужно лечение.

На что обратить внимание родителям

Маленький ребёнок не всегда может объяснить, что его беспокоит, и первыми проблему обычно замечают родители. Поводом показаться ЛОР-врачу могут быть:

• Постоянное дыхание ртом, вечно заложенный нос, гнусавость
• Храп каждую ночь, остановки дыхания или затруднённое дыхание во сне, беспокойный сон с потливостью
• Дневная усталость, рассеянность, раздражительность, трудное пробуждение по утрам
• Ангины или отиты с температурой, которые повторяются по нескольку раз в год
• Ребёнок делает телевизор громче, поздно откликается, часто переспрашивает
• Речь отстаёт от сверстников или остаётся нечёткой
• Выделения из уха, ребёнок часто трогает или тянет ухо, жалуется на боль
• Длительный насморк, неприятный запах, кашель или боль в области лица
• Уплотнение на шее, которое растёт или не проходит

Осмотр и диагностика

Приём начинается с рассказа родителей: как давно длится проблема, сколько инфекций было за год, какие препараты применялись, как ребёнок спит и как обстоят дела в садике или школе. Затем осматриваются уши, нос, рот и горло, шея. Вид барабанной перепонки многое говорит о том, есть ли жидкость в среднем ухе.

Аденоиды расположены в зоне, которую нельзя увидеть напрямую, поэтому у детей подходящего возраста, готовых к сотрудничеству, их осматривают через нос тонким эндоскопом; в некоторых случаях вместо этого используют боковой рентген носоглотки. Способ выбирают с учётом возраста и поведения ребёнка.

Проверка слуха зависит от возраста. Тимпанометрия — короткое неинвазивное исследование, которое оценивает подвижность барабанной перепонки и показывает, есть ли за ней жидкость. Малышей обследуют с помощью игровых методик, детей постарше — с помощью аудиометрии в наушниках. У младенцев учитывают результаты неонатального скрининга слуха и при необходимости направляют на углублённое обследование. При подозрении на апноэ сна может быть назначено исследование сна.

Увеличенные аденоиды и миндалины

Аденоиды находятся за носом, миндалины — по бокам горла; и то и другое — лимфоидная ткань. В дошкольном возрасте, когда ребёнок знакомится с множеством инфекций, их увеличение — нормальное явление, и у большинства детей к подростковому возрасту они уменьшаются. Проблемой они становятся, если настолько увеличены, что мешают дыханию, сну, приёму пищи или вентиляции уха, либо если становятся источником частых инфекций.

Большие аденоиды могут приводить к дыханию ртом, храпу, гнусавости, насморку и жидкости в ухе из-за перекрытия слуховой трубы. Длительное дыхание ртом может влиять и на развитие лица и прикуса. Большие миндалины могут вызывать затруднённое глотание, нарушения дыхания во сне и повторяющиеся ангины.

Жидкость в ухе и шунтирование барабанной перепонки

Экссудативный (секреторный) отит — скопление жидкости в среднем ухе — одна из частых причин снижения слуха в детстве. Он нередко развивается после простуды или острого отита, может не сопровождаться болью и проявляется лишь невнимательностью, привычкой делать звук громче или откатом в развитии речи.

Значительная часть случаев проходит самостоятельно в течение нескольких месяцев, поэтому сначала обычно рекомендуют наблюдение и контрольные проверки слуха. Если жидкость держится месяцами, заметно снижает слух, влияет на речь или вызывает изменения барабанной перепонки, обсуждается установка маленькой вентиляционной трубки (шунта). Трубка обеспечивает поступление воздуха в среднее ухо и, как правило, через несколько месяцев выпадает сама. Если одновременно увеличены аденоиды, может обсуждаться их удаление за одну операцию.

Частые инфекции

Дети, которые начинают ходить в сад или школу, нередко болеют простудами по нескольку раз в год. Важно другое: насколько часто и тяжело протекают инфекции, приводят ли они к пропускам занятий и как ребёнок чувствует себя между ними. С этой точки зрения оценивают повторяющиеся ангины, частые отиты и затяжные синуситы.

Одной цифры для решения об операции недостаточно. Учитывают, фиксировал ли инфекции врач, нужны ли были антибиотики, общее здоровье ребёнка и нагрузку на семью. Поэтому очень полезно записывать даты болезней и принятые препараты и брать эти записи на приём.

Храп и апноэ сна у детей

Эпизодический храп, особенно во время простуды, обычно не опасен. Но громкий храп каждую ночь, паузы в дыхании, втягивание грудной клетки при вдохе, частые пробуждения и потливость могут указывать на обструктивное апноэ сна. У детей самая частая его причина — увеличенные аденоиды и миндалины.

В отличие от взрослых, невыспавшийся ребёнок не всегда сонлив днём: вместо этого он может быть гиперактивным, рассеянным, хуже учиться, мочиться в постель по ночам или медленнее расти. В зависимости от данных осмотра может быть назначено исследование сна, и лечение планируют по его результатам.

Слух и развитие речи

Ребёнок учится говорить, подражая тому, что слышит, поэтому даже лёгкое или непостоянное снижение слуха может сказываться на речи и учёбе. Каждому ребёнку с задержкой речевого развития рекомендуется проверить слух. Если причина устранима — например, жидкость в ухе, — после лечения слух проверяют повторно; если снижение слуха связано с другой причиной, назначают дополнительное обследование и наблюдение у профильных специалистов.

Варианты лечения: сначала наблюдение и консервативная терапия

В детской ЛОР-практике первым шагом чаще всего становится не операция. При жидкости в ухе — период наблюдения; при аллергической или хронической заложенности носа — назальные спреи и промывания солевым раствором; при подозрении на бактериальную инфекцию — подходящий антибиотик. Антибиотики нужны не при каждой инфекции: значительная часть ангин и отитов у детей вызвана вирусами.

Операцию рекомендуют, если жалобы сохраняются несмотря на адекватное лечение, если выражены нарушения дыхания во сне, если страдают слух и речь или если инфекции заметно нарушают повседневную жизнь ребёнка. Решение всегда принимается вместе с семьёй после обсуждения пользы и возможных рисков.

Как проходит операция

ЛОР-операции у детей проводятся под общим наркозом в присутствии врача-анестезиолога. Всё делается, пока ребёнок спит, и во время операции он ничего не чувствует. О времени голодания перед наркозом и необходимых анализах семье рассказывают отдельно.

Аденоиды удаляют через рот, без наружных разрезов. Операция на миндалинах тоже выполняется через рот: ткань миндалин удаляется, кровотечение останавливается. Вентиляционную трубку устанавливают под микроскопом через слуховой проход в крошечный разрез барабанной перепонки. Удаление аденоидов и шунтирование обычно занимают немного времени; при одновременном удалении миндалин операция длится дольше. Большинство детей уходят домой в тот же день или после одной ночи наблюдения; точный срок определяется на осмотре с учётом возраста, общего состояния ребёнка и планируемого вмешательства.

Восстановление

Восстановление зависит от вида вмешательства. После установки шунтов дети обычно возвращаются к привычной жизни в тот же день, а после удаления миндалин восстановление занимает больше времени. Ниже — общий ориентир:

1. Первый деньПо мере выхода из наркоза ребёнок просыпается и начинает пить. Возможны небольшая боль в горле или ухе, сонливость и капризность. Обезболивающие дают в дозировке и с частотой, которые назначил врач.
2. Первая неделяПосле удаления миндалин горло обычно болит заметно в течение нескольких дней; рекомендуется мягкая, тёплая или прохладная пища и обильное питьё. Бело-жёлтый налёт в горле — нормальная часть заживления. После удаления аденоидов временно возможны заложенность носа и неприятный запах изо рта.
3. Вторая неделяУ большинства детей боль уменьшается, питание возвращается к обычному. После удаления миндалин в этот период по-прежнему стоит избегать больших физических нагрузок и следить за признаками кровотечения. Возвращение в школу или сад планируют вместе с врачом.
4. Через месяцБольшинство детей уже вернулись к обычному режиму и спорту. На контрольном осмотре оценивают заживление; если были установлены шунты, проверяют уши и при необходимости слух. Пока трубка стоит, рекомендуются регулярные осмотры.

Риски и как их снижают

Как и у любой операции, у детских ЛОР-вмешательств есть риски; их подробно обсуждают с семьёй заранее. Главный риск после удаления миндалин — кровотечение. Оно может возникнуть в первые часы после операции или в период, когда отходит налёт, чаще всего между 5-м и 10-м днём. Если вы заметили кровь изо рта или носа, ребёнок сплёвывает кровь или часто сглатывает, без промедления свяжитесь с врачом или обратитесь в ближайшее отделение неотложной помощи.

Риски, связанные с наркозом, сводят к минимуму благодаря предоперационному обследованию и постоянному контролю анестезиологической бригады во время операции. Вентиляционная трубка может выпасть раньше времени, засориться или вызвать выделения из уха; у некоторых детей жидкость накапливается снова, и может потребоваться повторное шунтирование. Небольшое отверстие в барабанной перепонке после выпадения трубки остаётся нечасто и оценивается при наблюдении. Аденоидная ткань в редких случаях может разрастись снова. Регулярные осмотры помогают вовремя заметить эти проблемы.

Возрастные особенности

Возраст ребёнка влияет и на то, как проявляются проблемы, и на выбор лечения:

1. Младенцы и малыши (0–2 года)Важен результат неонатального скрининга слуха: детей, не прошедших его, нужно направить на углублённое обследование. Отсутствие реакции на звуки, трудности при кормлении, шумное или хрипящее дыхание требуют осмотра. В этом возрасте решения обычно принимаются вместе с педиатром.
2. Дошкольники (2–6 лет)Именно в этот период чаще всего встречаются увеличенные аденоиды и миндалины, жидкость в ушах и частые инфекции. Речь развивается очень быстро, поэтому особенно важно вовремя заметить проблемы со слухом.
3. Школьники (от 6 лет)Аденоиды обычно начинают уменьшаться. На первый план могут выходить проблемы с вниманием из-за плохого сна, аллергическая заложенность носа и синуситы. Изменения в успеваемости стоит оценить и с точки зрения слуха и сна.

Когда нужна срочная помощь

Не дожидаясь планового приёма, обращайтесь в отделение неотложной помощи, если:

• После удаления миндалин или аденоидов появилась кровь изо рта или носа
• Выраженная одышка, длительные остановки дыхания во сне или посинение
• Ребёнок не может открыть рот или проглотить слюну, есть заметный отёк с одной стороны горла
• Покраснение и отёк за ухом, ушная раковина оттопырена вперёд
• Высокая температура с ригидностью шеи, выраженной вялостью или отказом от питья